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  目的探讨闭合性肾损伤的诊断与治疗。方法回顾性分析58例闭合性肾损伤的诊断、治疗与预后。所用病例经CT证实为闭合性肾损伤,采用美国创伤外科学会(AAST)分级标准进行分级。结果Ⅰ级35例、Ⅱ级7例、Ⅲ级15例、Ⅳ级3例。保守治疗48例(82.8% ),其中7例急诊行肾切除术,3例行肾脏周围穿刺引流。经治疗后痊愈出院,无死亡病例。结论轻度闭合性肾损伤首选保守治疗,严重肾实质损伤和保守治疗无效时应及早手术治疗。
  关键词肾损伤;闭合性;诊断;治疗
  
  在腹部损伤中, 肾脏损伤占8% ~ 10% , 其中70%为钝性闭合伤。2001年4月~ 2010年12月我院共收治闭合性肾损伤58例, 现报告如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料本组58例,男42例,女16例,左肾39例,右肾19例,均闭合性损伤。其中高处坠落伤14例,车祸撞伤44例。所有患者均有腰部疼痛,伴上腹痛。入院后所有患者均行CT检查,根据美国创伤外科协会标准进行分级分类[1]Ⅰ级,肾挫伤或包膜下血肿,无肾皮质裂伤;Ⅱ级,肾周血肿局限在腹膜后间隙,或肾皮质裂伤<1.0cm,无尿外渗;Ⅲ级,肾皮质裂伤>1.0cm,无尿外渗;Ⅳ级 肾实质裂伤超过皮髓交界进入集合系统或主的肾动脉,肾静脉损伤伴可控性出血;Ⅴ级多处重度裂伤而致肾破碎或肾蒂血管伤。
  1.2诊断与治疗方法根据患者外伤病史、受伤部位及临床表现可初步考虑肾损伤的诊断;在保证生命体征平稳情况下完成CT检查进一步明确诊断和严重程度分级。CT发现肾包膜下或肾周血肿、肾内结构不清、实质撕裂、形态异常及尿外渗等。48例采用保守治疗,包括Ⅰ级35例、Ⅱ级7例、Ⅲ级6例。采用绝对卧床、止血、补液、抗炎及镇痛、镇静治疗,床旁B超或CT严密监测血肿大小变化。
  其中7例急诊行肾切除术,3例行肾脏周围穿刺引流。
  2结果
  保守治疗48例(82. 8%),保守治疗48例中,肉眼血尿7~ 12天消失, 腹部体征及肾区包块10~ 21天消失。58例均痊愈出院,无死亡病例。随访时间6~ 24 个月,发现肾周局限性尿囊肿2例,再次行B超引导下穿刺引流治愈。未发现肾性高血压病例。
  3讨论
  闭合性肾损伤的诊断主根据病史、B超、静脉肾盂造影( IVP)、CT以及尿常规。B超可探及肾周及包膜下血肿情况,但B超难以分辨肾周出血和尿外渗,对肾盂肾盏损伤程度和肾实质撕裂程度难以明确,不能确定肾蒂损伤,不能评价肾功能[2]。CT是诊断肾损伤的金标准,CT可以明确损伤位置、肾实质撕裂程度,判断失去活性的肾组织,准确判断尿外渗、出血和肾包膜完整性。IVP和MRI在没有CT的情况下采用,血管造影在明确准确出血部位和血管损伤程度时选用,尤其是在需介入栓塞治疗时[3]。肾损伤以闭合性肾损伤为主,占90%~95%,其治疗包括非手术治疗和手术治疗。所有的Ⅰ级和Ⅱ级损伤及部分Ⅲ级损伤均可首先非手术治疗,Ⅳ级和Ⅴ级损伤往往需手术治疗[3]。非手术治疗采用卧床、抗休克、抗生素、止血、营养支持及镇痛等对症治疗。非手术治疗失败的主原因是血肿严重感染或再出血。
  对于重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗,以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。本组48例肾损伤患者采取保守治疗治愈。对于肾损伤患者,只其血压稳定就可以采取保守治疗[4]。王国耀等[5]报道,闭合性肾损伤肾脏探查指征 (1) 腹腔内脏器损伤具有急腹症表现者; (2) 经积极输血补液仍不能控制休克者;(3)肾动脉栓塞治疗失败的Ⅳ级以上肾损伤。本组1例Ⅳ级肾损伤有尿外渗、肾周血肿合并腹膜炎患者经抗炎、对症治疗。待血压平稳后行B超引导下肾周穿刺置管引流。取得良好的治疗效果。因此,重度闭合性肾损伤未必一定行肾脏探查。陈强文等[6]报道,对较严重的肾损伤,必须密切观察病情变化,保守治疗中有以下情况者应中转手术治疗 ( 1) 病情逐渐加重、血压不稳定或持续下降、经抢救仍无好转或休克未能纠正者;( 2) 血尿48小时末减轻, 或停止后再次出现严重血尿; ( 3) 肾周血肿明显增大, 贫血进行性加重;(4) 广泛发生尿外渗或感染; ( 5) 在治疗中发现合并腹腔脏器损伤。刘南等[7] 认为,对于病情稳定的III 类肾损伤患者,应积极考虑行选择性肾动脉栓塞治疗,以争取良好的预后。他们认为,选择性肾动脉栓塞术的优点在于可明确定位,在最大限度地保留有功能的肾组织的前提下彻底止血,侵袭性小,可重复使用,避免了手术风险及肾切除,尤其适用于孤立性肾患者。本法具有广泛的应用前景,但部分二级甲等医院由于不能开展介入治疗无法行肾动脉栓塞术。
  总之,B 超和CT 检查可迅速诊断并正确评估肾损伤程度,是诊断肾损伤的重方法。依据损伤程度来及时制定方案,合理保肾治疗是治疗闭合性肾损伤的关键,微创治疗也是治疗闭合性肾损伤的发展趋势。
  参考文献
  [1]Moore EE, Shackford SR, Packter HL, et al. Organ injury scalingspleen, liver, and kidney[J].J Trauma, 1989, 291312.
  [2]吴江鸿,黄伟华. 肾损伤影像学的诊断进展[J].广西医学,2006, 28 (7) 1060-1062.
  [3]Thomas H, Lyncha. EAU guidelines on urological trauma [J].European Urology, 2005, 47 1-15.
  [4]邓武昌, 刘洋, 盛德安, 等. 闭合性肾损伤的诊断与治疗( 附116例报告)[J].创伤外科杂志, 2003, 5( 2) 136.
  [5]王国耀, 谢世英. 闭合性肾损伤的诊断与治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27( 11) 731-733.
  [6]陈强文, 周练兴, 张雄伟等.89例闭合性肾损伤的诊断和治疗[J].创伤外科杂志,2009, 11(4)334-336
  [7]刘南,吴雄飞,金锡御, 等. 肾损伤的诊断和治疗(附120 例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1998 ,19 585-587.